AEROSOLTERAPIA Y FARMACOLOGIA DEL SISTEMA PULMONAR

AEROSOLTERAPIA 

Ley 528 / 1999 : Uso de medicamentos por fisioterapia 

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN

1. Inhalador de dosis media (IDM)
2. Nebulizador de pequeño volumen o micronebulizadores (NPV)
3. Inhalador de polvo seco (IPS)

1.INHALADOR DE DOSIS MEDIA

• Propelente presurizado
• Medicación
• Dosis de aerosol
• Se inhala activamente el medicamento
• En niños se recomiendan mascaras
• Espaciadores

Limitaciones

• Sin cámara espaciadora se limita la eficacia del medicamento
• Defectos de la técnica frecuente
• Llega del 10% al 25% de la dosis  al pulmón

Técnica de IDM

• Agitar ihalador
• correcto acoplamiento inhalador a espaciador 
• pulsar el inhalador
• no mas de 3 puff
• boquilla entre labios y dientes
• inhalar al menos 5 veces 
• comprobar que se mueva la válvula 

Videos: Https://www.youtube.com/watch?V=0hhgbt65ytu

 2. MICRONEBULIZADOR 

• Reservorio: Medicamento y Micro nebulizador
• Son partículas aerosolisadas inhaladas por el paciente.
• Mascara o boquilla para la inhalación

Limitaciones

• Duración tratamiento largo de 10-20 min
• Se deposita del 2% al 10% de la dosis
• Es difícil el uso domiciliario
• Calentar la Solución Salina al 0.9%
• Se pueden presentar problemas con la limpieza y preparación del equipo.

Video: Https://www.youtube.com/watch?V=kqnkzoznchs

3. INHALADOR DE POLVO SECO

• Una determinada dosis del medicamento se sitúa en el dispositivo.
• Flujo minimo de 5 litros por minuto > 6 años
• Dispositivo en forma de polvo, el efecto dura 24 horas

1. DISKUS: Dosis por día de 10-20, flujo de 40 a 60 lpm.
2. TURBUHEILER: 30 Pastillas, flujo mayor a 40-60 lpm

Limitaciones 

• Flujo inspirado reducido disminuye la dosis
• La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo 
• La dosis afecta el rendimiento del dispositivo
• 10% y 25% de impregnación

Factores que afecten la llegada del medicamento a la via aerea

• Tecnica del inhalación 
• Tamaño de las particulas (0.5 micras a 2 micras)
• Caracteristicas del sujeto 

VIDEO: Https://www.youtube.com/watch?V=tkxnl66gins

FARMACOCINÉTICA

Describe la acción del medicamento en un curso de tiempo y la disposición del mismo en el organismo

La concentración del fármaco depende de (LADME)

• Liberación 
• Absorción
• Distribución
• Metabolismo
• Eliminación

 1. LIBERACIÓN

Fases

• Disgragación: Paso de formas sólidas a partículas mas pequeñas
• Disolucion: Paso de las formas solidas a solución. Es el paso con mayor transcendencia posterior a la ansorcion
• Difusion: Paso del fármaco disuelto a través del fluido

Factores que afectan a la velocidad de disilución

• Solubilidad del fármaco
• Tamaño de partículas: A menor tamaño de la particula mayor será la velocidad de la disolución
• Viscosidad: A mayor viscosidad menor será la velocidad de disolución
• Temperatura: Mayor temperatura. Mayor será la disolución

Una vez que el fármaco se encuentre disuelto, los procesos de absorción, distribución y eliminacion requieren el paso del fármaco a través de membranas biológicas  y existen 6 mecanismos de transporte

2. ABSORCIÓN

Movimiento del fármaco desde el lugar de administración hasta la circulación sanguínea.

Factores que influyen en la absorción

• Propiedades físicoquímicas del fármaco.
• Tamaño de las partículas: 0,5 μm

Mecanismos por los que los fármacos atraviesan las membranas biológicas

1. Proceso pasivos de difucion

• Filtracion a través de poros: In¿ones y las moléculas pequeñas con carga negativa los que prioritariamente filtrara
• Difusion pasiva directa: Proceso condicionado por la lipofilia de las sustancias.

2. Transporte especializado

• Difusion facilitada: A favor del gradiente de concentración
• Transporte activo: Contra gradiente electroquímico, ATP

3. DISTRIBUCIÓN

Proceso por el cual los farmacos es transportado por la sangre desde su lugar de absorción hasta los órganos donde debe actuar y a los órganos que los van a eliminar.

4. METABOLISMO

Proceso por el cual las moléculas del medicamento son biotransformadas, el hígado es el principal órgano metabolico también puede darse en el pulmón, intestino y células vasculares

Factores que afectan el metabolismo

1. Edad: ancianos y niños tienen disminuída la actividad metabólica.
2. Patología hepática: está disminuido el metabolismo.
3. Factores genéticos: mutaciones en las enzimas metabolizadoras. Ej. N-acetiltransferasa: acetiladores rápidos y lentos. • Mayor incidencia de lupus en ttos con procainamida en acetiladores lentos. • Mayor incidencia de hepatitis por isoniazida en acetiladores rápidos. 63 F
4. Dieta: Ej.Hiperproteica: aumenta metabolismo oxidativo de algunos fármacos (Teofilina).
5. Hábito de fumar: induce el metabolismo de los fármacos.

5. ELIMINACIÓN

Eliminación del fármaco y sus metabolitos del organismo, el riñon es el principal órgano excretor. Los pulmones, aparato digestivo y líquidos biológicos son vías alternativas de excreción.

Tipos de excreción:

1. Renal: fármacos hidrosolubles.
2. No renal: a. Biliar b. Glándulas mamarias. c. Salivar

La cantidad de fármaco excretada en orina es resultado de

• Filtración glomerular: fracción libre. Proceso pasivo y no saturable.
• Reabsorción tubular pasiva: depende del pH orina (proporción forma ionizada y no ionizada). Modificación del pH urinario en ttos de intoxicación medicamentosa
• Acidificación: cloruro de amonio
• Alcalinización: bicarbonato
• Secreción tubular activa: fracción libre y unida a proteínas plasmáticas. Existen sistemas de transporte para aniones y cationes e inhibidores de estos transportes

Factores que modifican la excreción

• Insuficiencia renal
• Disminución de la perfusión renal Ej: Insuficiencia cardíaca.
• Edad: en ancianos disminuye el aclaramiento renal.
• Competencia con el transportador.
• Modificación pH de la orina.
• 
  

FARMACODINAMIA

Es el análisis del efecto biológico de cada uno de los componentes de los fármacos. En ellos se tienen presente los siguientes ítems

• Tipo de interaccion farmaco receptor
• Tiempo de accion del farmaco
• Receptores y sitios de union inerte

Entre la farmacodinamia tenemos los siguientes fármacos

1. BRONCODILATADORES

https://broncodilatadoresquimicosvsnaturales.wordpress.com/

http://sanialergia.es/enfermedades-alergicas/tratamientos/tratamiento-sintomatico/

BETA 2 ADRENERGICOS   

	CORTA DURACIÓN
MEDICAMENTO	Salbutamol
NOMBRE COMERCIAL	·         Ventolin. ·         Aldobronquial. ·         Buto-Asma Inhalador. ·         Respiroma. ·         Ventadur.
PRESENTACIÓN	·         Comprimidos de 2 y 4 mg. Comprimidos retard de 4 y 8 mg. ·         Jarabe de 2 mg/5ml. ·         Aerosol de 100 mcg/puls. ·         Solución inhalatoria al 0,5%. ·         Ampollas de 0,5 mg/1 ml.
MECANISMO DE ACCIÓN	Agonista de los adrenérgicos receptores B2 del musculo liso bronquial, produciendo broncodilatación  de corta duración en obstrucción reversible de vías respiratorias. Con poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del músculo cardíaco
FARMACOCINETICA	Inicio de la acción SC: 5-15 min VO: 30 min Inhalatorio: 5-30 min Efecto máximo SC: 30-60 min VO: 2-3 h Inhalatorio: 1-2 h Duracíón SC: 90 min-4 h VO: 4-8 h Inhalatorio: 3-6 h Metabolismo: El metabolismo presistémico de salbutamol ocurre fundamentalmente en el tracto gastrointestinal. Por conjugación forma un éster de sulfato inactivo. Excreción: Un 72 % de la dosis inhalada se excreta por orina a las 24 horas, del cual un 28 % lo constituye fármaco inalterado y un 44% como metabolito
DOSIS	Tratamiento del asma bronquial y EPOC. Tratamiento de las crisis de broncoespasmo. Inhalación con aerosoles: 100-200 mcg (1-2 inhal)/4-6 h. Dosis máxima 1,6 mg/día. Inhalación con pulverizador: 200-400 mcg/6-8 h. Inhalación con nebulizador: 2,5-5 mg en 2,5 ml de SF en 15 min/4-6 h. VO: 2-4 mg/6-8 h. Ancianos: 2 mg/6-8 h. Inyección SC o IM: 500 mcg/4-6 h. Perfusión IV: 0,5 mg diluidos en 100-250 ml de SF o G5%, a pasar en 20-30 minutos. Hiperpotasemia severa IV: 0,5 mg disuelto diluidos en 100 ml de G5%, a infundir en 20 min Aerosol: 20 mg en un mL de SF nebulizado en 10 minuto
INDICACIONES	·         Tratamiento del asma bronquial y EPOC. ·         Tratamiento de las crisis de broncoespasmo. ·         Tratamiento de emergencia en la hiperpotasemia severa, tanto inhalado como intravenoso.
CONTRAINDICACIONES	·         Alergia al fármaco. ·         Embarazo y lactancia (se acepta el uso de fenoterol y terbutalina) ·         Cuando un parto prematuro se asocia a toxemia gravídica o hemorragia antepartum ni cuando exista riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo
EFECTOS SECUNDARIOS	Cardiovascular. Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, arritmias. SNC. Temblor fino de manos, nerviosismo, cefalea, hipertermia. Pulmonar. Disnea, edema agudo de pulmón. Broncoespasmo paradójico. GI. Náuseas, vómitos, diarrea. Metabólico. Hipopotasemia, hipoglucemia, hiperinsulinismo. Calambres musculares transitorios.
ARTICULO	Molphy, J., Dickinson, J. W., Chester, N. J., Loosemore, M., & Whyte, G. (2017). The Effect of 400 Inhaled Salbutamol on 3 km Time Trial Performance in a Low Humidity Environment. Journal Of Sports Science & Medicine, 16(4), 581-588. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=asn&AN=126631599&lang=es&site=eds-live&scope=site.  Soliveres, J., Solaz, C., Sifre, C., Balaguer, J,. & Barbera, M,.(2008 )Guía de fármacos.Recuperado de: http://www.librosdeanestesia.com/guiafarmacos/Adrenalina.htm

	CORTA DURACIÓN
MEDICAMENTO	Adrenalina
NOMBRE COMERCIAL	Adrenalina
PRESENTACIÓN	·         Ampollas de 1 mg/ml (1:1000). ·         Jeringas de 0,01mg/ml (1:100.000), 0,1mg/ml (1:10.000),0,5mg/ml (1:2.000), 1mg/ml (1:1000). ·         Solución para aerosol, 1% adrenalina, 1,25% adrenalina racémica, 2,25% adrenalina racémica.
MECANISMO DE ACCIÓN	Estimula el sistema nervioso simpático (receptores alfa y ß), aumentando de esa forma la frecuencia cardiaca, gasto cardíaco y circulación coronaria. Mediante su acción sobre los receptores ß de la musculatura lisa bronquial, la adrenalina provoca una relajación de esta musculatura, lo que alivia sibilancias y disnea.
FARMACOCINETI CA	·         Inicio de acción: IV 30-60seg, SC 6-15min, intratraqueal 5-15 seg, inh 3-5 min. ·         Efecto máximo: IV 3 min. ·         Duración: IV 5-10min, intratraqueal 15-25min, inh/SC 1-3h. ·         Metabolismo: Degradación enzimática (hepática, renal y tracto gastrointestinal) ·         Interacciones: Aumenta el riesgo de arritmia supraventriculares y ventriculares con el uso de anestésicos volátiles; reduce el flujo sanguíneo renal y el ritmo de diuresis; aumenta su efecto con antidepresivos triciclicos y Bretilio; disminuye el tiempo de inicio de acción y mejora la calidad de la anestesia espinal y epidural.
DOSIS	Paro cardíaco ·         Dosis estándar: bolo iv de 1mg o 0,02mg/kg . Si es necesario cada 3-5min. Si no responde después de la 2º dosis pasar a altas dosis. ·         Altas dosis: bolo iv de 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg cada 3-5min si precisa. ·         Endotraqueal: diluir 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg en 5-10ml de SF e inyectar por tubo endotraqueal (si no hay acceso vascular). Soporte inotrópico ·         Infusión de 2-20mg/min (0,1-1mg/kg/min) Anafilaxia, asma severa, broncospasmo severo ·         0,1-0,5 mg SC o IM (0,01mg/kg SC o IM). Repetir dosis cada 10-15 min en shock anafiláctico, cada 20 min – 4 h en pacientes con asma. Broncodilatador o laringoespasmo ·         Aerosol. Adrenalina racémica 2,25% o adrenalina 1%. Diluir 1ml de adrenalina en 3 ml de SF, se puede repetir a los 5 min si es necesario. Administrar el tratamiento cada 2-6 h. ·         Inhalador 160-250mg (1 inhalación), repetir si es necesario una vez 1 min después y no administrar hasta 4h después. A veces se puede producir un efecto de rebote, por lo que es conveniente tener al paciente monitorizado. .
INDICACIONES	·         Soporte inotrópico. Hipotensión, shock. ·         Broncodilatador. ·         Prolongación del efecto de los anestésicos locales. ·         Reacciones alérgicas. Anafilaxia. ·         Laringospasmo, broncospasmo. ·         Paro cardíaco, reanimación cardiopulmonar.
CONTRAINDICACI ONES	Infarto agudo del miocardio  Insuficiencia cardiaca cronica
EFECTOS SECUNDARIOS	·         Cardiovascular. Taquiarritmias, hipertensión, angina. ·         Pulmonar. Edema de pulmón. ·         SNC. Cefalea, ansiedad, hemorragia cerebral. ·         GI. Nauseas y vómitos. ·         Dermatológico. Flebitis en el lugar de inyección y necrosis ·         Metabólico. Hiperglucemia, hiperkaliemia transitoria, hipokaliemia.
ARTICULO	Soliveres, J., Solaz, C., Sifre, C., Balaguer, J,. & Barbera, M,.(2008 )Guía de fármacos.Recuperado de:  http://www.librosdeanestesia.com/guiafarmacos/Adrenalina.htm Günel, C., Sarı, S., Eryılmaz, A., & Başal, Y. (2016). Hemodynamic Effects of Topical Adrenaline During Septoplasty. Indian Journal Of Otolaryngology & Head & Neck Surgery, 68(4), 391-395. doi:10.1007/s12070-014-0757-8 EFICACIA DE LA ADRENALINA NEBULIZADA Y SALBUTAMOL NEBULIZADO SOBRE EL SCORE CLÍNICO Y SATURACIÓN DE OXÍGENO EN LACTANTES CON BRONQUIOLITIS. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/enfermedades_torax/v48_n1/a02.htm

	INTERMEDIA  DURACIÓN
MEDICAMENTO	Fenoterol
NOMBRE COMERCIAL	Berotec
PRESENTACIÓN	·         Jarabe 2,5 mg/5ml (fco x 120 ml) ·         Tabla 2.5 mg ·         Aerosol 100 µg inhalado. ·         Soluncion para nebulizar al 0,1 %  cada 1ml=1 mg
MECANISMO DE ACCIÓN	los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a-adrenérgicos. Aunque el fenoterol tiene una mayor actividad sobre los receptores bronquiales, también estimula otros órganos, mostrando efectos tocolíticos, inotrópicos positivos, estimulantes de la producción de eritropoyetina y anabólicos. También muestra efectos anti-alérgicos antagonizando las respuestas a la histamina mediada por las IgE. Igualmente, inhibe la liberación de otros mediadores espasmógenos e inflamatorios de los mastocitos pulmonares, tales como los leucotrienos y la prostaglandina D2. El fenoterol disminuye la secreción de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares, así como la secreción de moco e incrementa el aclaramiento mucociliar. Cuando se administra por inhalación, el fenoterol produce un aumento significativo de la función pulmonar que se inicia a los cinco minutos y alcanza un máximo a los 30-60 minutos. La broncodilatación se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8 horas
FARMACOCINE TICA	·         Inicio de la acción: VO: 30 min Inhalatorio: 5-30 min ·         Efecto máximo: VO: 2-3 h Inhalatorio: 1-2 h ·         Duracíón: VO: 4-8 h Inhalatorio: 3-6 h
DOSIS	Inhalatoria: 200 mcg cada 6-8 horas. VO: 2,5 –5 mg cada 8 horas.
INDICACIONES	·         Tratamiento del asma y EPOC. ·         Tratamiento de las crisis de broncoespasmo.
CONTRAINDICACI ONES	·         Alergia al fármaco. ·         Embarazo y lactancia (se acepta el uso de fenoterol y terbutalina) Cuando un parto prematuro se asocia a toxemia gravídica o hemorragia antepartum ni cuando exista riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo.
EFECTOS SECUNDARIOS	·         Temblor fino de manos ·         palpitaciones ·         taquicardia ·         nerviosismo ·         cefalea
ARTICULO	Reinartz, M. T., Kälble, S., Wainer, I. W., & Seifert, R. (2015). Interaction of fenoterol stereoisomers with β2-adrenoceptor-G sα fusion proteins: antagonist and agonist competition binding. Naunyn-Schmiedeberg's Archives Of Pharmacology, 388(5), 517-524. doi:10.1007/s00210-015-1086-5

	INTERMEDIA DURACIÓN
MEDICAMENTO	Terbutalina
NOMBRE COMERCIAL	·         Tedipulmo ·         Terbasmin
PRESENTACIÓN	·         Comprimidos de 2,5 mg. ·         Solución: 1,5 mg/ 5ml ·         Durules : 5 mg y 7,5 mg. ·         Aerosol: 250 mcg/puls. ·         Turbuhaler: 500 mcg/puls.
MECANISMO DE ACCIÓN	Agonista que estimula predominantemente los receptores ß2 -adrenérgicos provocando la relajación del músculo liso bronquial, inhibe la liberación de espasmógenos endógenos y el edema, aumenta el aclaramiento mucociliar.
FARMACOCI NETICA	Inicio de la acción ·         SC: 5-15 min ·         VO: 30 min ·         Inhalatorio: 5-30 min Efecto máximo ·         SC: 30-60 min ·         VO: 2-3 h ·         Inhalatorio: 1-2 h Duración ·         SC: 90 min-4 h ·         VO: 4-8 h ·         Inhalatorio: 3-6 h Biodisponibilidad: Es del 10% y aumenta hasta el 15% cuando se administra en ayunas. Metabolismo:La terbutalina se metaboliza por conjugación con ácido sulfúrico, a nivel de la pared intestinal y del hígado. Excreción: Se excreta en forma de sulfato conjugado. No se forman metabolitos activos. Interacciones ·         Efectos antagonizados por los betabloqueantes. ·         Incremento del riesgo de arritmias si se utilizan con anestésicos inhalatorios. ·         Riesgo de hipokaliemia si se usan diuréticos no ahorradores de potasio
DOSIS	·         Aerosol 250-500 mcg/6-8 horas (1-2 pulsaciones). Máximo 8 puls/día. ·         Turbuhaler 500mcg/6-8 horas (1 inhalación). Máximo 12 inhalaciones/día. ·         VO 2,5-5 mg/8 horas. Comp. de liberación retardada, 5-7,5 mg/12 horas. ·         SC, IM, IV 250-500 mg/6-12 horas. ·         Perfusión continua ·         Diluir 3-5 mcg/ml en SF ó G5% . Perfundir 1,5-5 mcg/min durante 8-10 horas.
INDICACIONES	·         Tratamiento del asma y EPOC. ·         Tratamiento de las crisis de broncoespasmo. ·         Tocolítico en la amenaza de parto prematuro.
CONTRAINDICACI ONES	·         Alergia al fármaco. ·         Embarazo y lactancia (se acepta el uso de fenoterol y terbutalina) Cuando un parto prematuro se asocia a toxemia gravídica o hemorragia antepartum ni cuando exista riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo.
EFECTOS SECUNDARIOS ARTICULO	Cardiovascular. Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, arritmias. SNC. Temblor fino de manos, nerviosismo, cefalea. Pulmonar. Disnea, edema agudo de pulmón (asociado a infusión contínua). GI. Náuseas, vómitos, diarrea. Metabólico. Hipopotasemia, hipoglucemia, hiperinsulinismo. Reinartz, M. T., Kälble, S., Wainer, I. W., & Seifert, R. (2015). Interaction of fenoterol stereoisomers with β2-adrenoceptor-G sα fusion proteins: antagonist and agonist competition binding. Naunyn-Schmiedeberg's Archives Of Pharmacology, 388(5), 517-524. doi:10.1007/s00210-015-1086-5 Soliveres, J., Solaz, C., Sifre, C., Balaguer, J,. & Barbera, M,.(2008 )Guía de fármacos.Recuperado de: http://www.librosdeanestesia.com/guiafarmacos/Adrenalina.htm

	LARGA DURACIÓN
MEDICAMENTO	SALMETEROL
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIÓN	Serotide: Asociación de salmeterol + fluticasona Salmeterol, Sereven
MECANISMO DE ACCIÓN	El salmeterol es un agonista de los receptores beta2. Estos receptores están presentes en grandes cantidades en los pulmones y se encuentran en el músculo liso bronquiolar. La estimulación de los receptores beta2 en el pulmón provoca la relajación del músculo liso bronquial, lo que produce broncodilatación con el consiguiente aumento del flujo de aire bronquial. Estos efectos están mediados, en parte, por aumento de la actividad de la adenilato ciclasa, una enzima intracelular responsable de la formación de 3 ', 5'-monofosfato cíclico de adenosina (AMPc).
FARMACOCI NETICA	el salmeterol se administra por inhalación oral. Después de la inhalación, una cantidad mínima de la droga se absorbe sistémicamente para producir concentraciones plasmáticas de 0.1-0.2 mg / L en los sujetos sanos. La aparición de los efectos terapéuticos, medida por una mejoría del 15% en el flujo espiratorio forzado en un segundo (FEV 1), se produce en aproximadamente a los 14 minutos con el salmeterol en aerosol en comparación con los 7 minutos del salbutamol. El efecto pico del salmeterol se observa 3-4 horas después de la inhalación oral. El tiempo medio de la acción terapéutica con el polvo de inhalación de salmeterol es de 30-50 minutos, con un aumento máximo del FEV1, que ocurre en las primeras 2 horas. En comparación con el salbutamol, salmeterol produce similares aumentos medios máximos en el flujo espiratorio máximo (FEM) y el VEF1.
DOSIS	El paciente debe tener a mano un rápido inicio de acción corta beta-adrenérgico broncodilatador de los síntomas agudos. Administración por inhalación de un aerosol presurizado ·         Adultos y niños > 12 años: 42 mg (2 inhalaciones orales) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde, con aproximadamente 12 horas de diferencia. Administración por inhalación de polvo oral para inhalación ·         Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde, aproximadamente con 12 horas de diferencia Prevención del broncoespasmo asociado a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo bronquitis crónica y enfisema: Administración por inhalación de un aerosol presurizado ·         Adultos y niños > 12 años: 42 mg (2 inhalaciones orales) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde, con aproximadamente 12 horas de diferencia. Administración por inhalación de polvo oral para inhalación ·         Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) de salmeterol dos veces al día, mañana y tarde, aproximadamente con 12 horas de diferencia Prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio: Administración por inhalación de un aerosol presurizado: ·         Adultos y niños > 12 años: se recomiendan dos inhalaciones (42 mg) de salmeterol por lo menos 30-60 minutos antes del ejercicio. Administración de polvo para inhalación: ·         Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) de salmeterol 30 a 60 minutos antes del ejercicio
INDICACIONES	No se deben utilizar dosis adicionales dentro de 12 horas tras la administración de esta dosis. Los pacientes tratados con salmeterol dos veces al día como terapia de mantenimiento no debe usar una dosis adicional para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio. Si la dosificación regular dos veces al día de salmeterol no controla el broncoespasmo inducido por el ejercicio debe ser considerado otro tratamiento apropiado. El salmeterol se clasifica dentro de la categoría de riesgo C en el embarazo. Se debe utilizar con precaución durante el embarazo y sólo si los beneficios de la terapia superan a los riesgos para el feto. La seguridad y eficacia de salmeterol no se han establecido en niños menores de 4 años de edad.
CONTRAINDICA CIONES	·         El salmeterol no debe utilizarse en pacientes que hayan demostrado una reacción de hipersensibilidad al salmeterol o a cualquiera de los componentes de su formulación. ·         El salmeterol debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares tales como enfermedad isquémica cardiaca, hipertensión o arritmias cardíacas. Pueden producirse cambios significativos en la presión sistólica y diastólica en algunos pacientes después del uso de cualquier broncodilatador beta-adrenérgico. ·         El salmeterol también debe usarse con precaución pacientes con la diabetes mellitus, feocromocitoma, capacidad de respuesta inusual a otras aminas simpaticomiméticas, o trastornos convulsivos con hipertiroidismo. ·         Debido a su inicio relativamente prolongado de acción, el salmeterol no debe utilizarse para tratar el broncoespasmo agudo o en el tratamiento de un ataque de asma aguda o estado asmático.
EFECTOS SECUNDARIOS	·         Cefalea. ·         Temblor. ·         Palpitaciones. ·         Calambres musculares.
ARTICULO	ZHIYUAN, WANG, WANG CHUNYAN y YANG XIAOLI. 2018. "Eficacia del tratamiento combinado de salmeterol y formoterol en ratones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica". Medicina Experimental y Terapéutica 15, no. 2: 1538-1545. Academic Search Ultimate , host de EBSCO

	LARGA DURACIÓN
MEDICAMENTO	Formoterol
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIÓN	·         Foradil® Aerolizer™ cápsulas de 12-µg formoterol fumarato para inhalación oral . ·         Broncoral Aerolizer cápsulas 2 microgramos, polvo para inhalación ·         Formoterol Aldo-Unión cápsulas12 mg, polvo para inhalación ·         El formoterol se comercializa asociado a la budesonida: Symbicort, Rilax, etc
MECANISMO  DE ACCIÓN	Fumarato de formoterol es un agonista selectivo beta-2 adrenérgico de acción prolongada. El fumarato de formoterol inhalado actúa localmente en el pulmón como un broncodilatador. El formoterol tiene una actividad más de 200 veces mayor como agonista en los receptores beta-2 que en los receptores beta-1. Aunque los receptores beta 2- son los receptores adrenérgicos predominantes en el músculo liso bronquial y los receptores beta-1 son los receptores predominantes en el corazón, también hay receptores beta 2 en el corazón humano (10-50% del total de los receptores beta-adrenérgicos). La función precisa de estos receptores no se ha establecido, pero plantean la posibilidad de que los agonistas beta-2, incluso los altamente selectivos pueden tener algún efecto sobre el sistema cardiovascular. Los efectos farmacológicos de los fármacos agonistas beta-2, incluyendo el formoterol, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la conversión de trifosfato de adenosina (ATP) a 3',5'-monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico).
FARMACOCI NETICA	El fumarato de formoterol se administra por inhalación oral. El inicio de los efectos terapéuticos, que se mide por una mejora del 15% en el flujo espiratorio forzado en un segundo (FEV1), se produce dentro de aproximadamente 15 minutos. En los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes experimentaron la mejora máxima del VEF1 después de la inhalación oral de una dosis de 12 mg en 1-3 horas. Tras la inhalación de una dosis única de 120 mg (la dosis más grande que normalmente se administra para el efecto terapéutico) por sujetos sanos, una cantidad mínima de formoterol fue absorbido en plasma dentro de los 5 minutos de la dosificación. Alguna acumulación en el plasma se produce con dosis múltiples. Es probable que la mayoría de la formoterol inhalado sea ingerido y absorbido en el tracto GI frente a la cantidad absorbida desde el pulmón.
DOSIS	Para el mantenimiento y el tratamiento preventivo de los síntomas del asma (por ejemplo, la profilaxis del broncoespasmo): Administración por inhalación oral: ·         Adultos, adolescentes y niños > 5 años : Inhalar el contenido de una cápsula de formoterol de 12 mg cada 12 horas utilizando el inhalador. Para el tratamiento de mantenimiento del asma (incluyendo asma nocturna) en los pacientes que recibieron el tratamiento óptimo con agentes antiinflamatorios y que todavía requiere un broncodilatador inhalado beta-adrenérgico: Administración por inhalación oral: ·         Adultos y adolescentes > 12 años: Inhalar el contenido de una cápsula de 12 mg de formoterol por lo menos 15 minutos antes del ejercicio. No deben usarse dosis adicionales durante 12 horas después de la administración de este fármaco. Las dosis no deben exceder de 24 mg / día. La dosis, dos veces al día no se ha estudiado en la prevención del asma inducido por el ejercicio. Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido para esta indicación Límites máximos de dosis: • Adultos: 24 mg/día a través de la inhalación oral. • Ancianos: 24 mg/día a través de la inhalación oral. • Adolescentes: 24 mg/día a través de la inhalación oral. • Niños > 5 años: 24 mg/día a través de la inhalación oral. • Niños < 5 años: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.
INDICACIONES	·         Asma ·         la profilaxis del broncoespasmo
CONTRAINDIcA CIONES	·         El formotererol está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al fumarato de formoterol o cualquier componente de la formulación. El polvo para la inhalación oral contiene 25 mg de lactosa por cápsula. ·         Este medicamento no debe usarse para el alivio de los síntomas agudos. Si se produce un broncoespasmo paradójico, abandonar el formoterol instituir inmediatamente una terapia alternativa. ·         El formoterol se debe utilizar con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares, incluyendo la enfermedad isquémica cardiaca, hipertensión, arritmias cardíacas, o prolongación del intervalo QT. Se pueden esperar cambios significativos en la presión arterial sistólica y diastólica en algunos pacientes después de su uso de cualquier broncodilatador beta-adrenérgico. ·         El formoterol también se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo (tirotoxicosis), diabetes mellitus, feocromocitoma, capacidad de respuesta inusual a otras aminas simpaticomiméticas, o trastornos convulsivos. ·         No sobrepasar las dosis recomendadas: se han reportado muertes en asociación con el uso excesivo de fármacos simpaticomiméticos inhalados en pacientes con asma.
EFECTOS  SECUNDARIOS	Su uso durante el parto está indicado sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto debido a que los beta-agonistas pueden interferir con la contractilidad uterina. Tomar precauciones durante la lactancia.
ARTICULO	Quintano, J., Mendozab, L,. Entrenas, L., & García, J.(2016 de febrero), Combinación a dosis fija de fluticasona propionato/formoterol fumarato para el tratamiento del asma: una revisión de la farmacología, eficacia y tolerabilidad. Elsevier. Recuperado de: www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-combinacion-dosis-fija-fluticasona-propionato-formoterol-S1138359316301320

REGULACION DEL TONO BRONQUIAL

Regulación del sistema nervioso humoral ---- > S.N.A ( S.N.S – S.N.P )

Inervación simpática:

• Hormonas segregadas por médula suprarrenal
• Epitelio bronquial
• Mediadores químicos en la sinapsis del SNC
• Adrenalina ( Epinefrina )
• Noradrenalina ( Norepinefrina )
• Dopamina

Inervación Parasimpática:

• Inerva los bronquios proximales y medios
• Neurotransmisor : Acetilcolina
• Receptor: Intrapulmonar  ( Tos , Irritación , Estiramiento Extra pulmonar ) QUIMIORECEPTOR

http://maikelnai.naukas.com/2007/04/03/como-curar-la-tos-persistente-receta-casera/

MEDICAMENTOS SIMPATICOMIMÉTICOS

• Son fármacos que imitan o simulan las acciones del sistema simpático o adrenérgico
• Se agrupan por su  forma de acción y el efecto de los receptores que se  activan. 
• Estimula el SN Simpático

Efectos Vasculares

Los receptores adrenérgicos están localizados principalmente en las arteriolas y esfínteres precapilares

En piel y mucosas: existen receptores alfa, principalmente alfa1.

1. La resistencia periférica: es controlada por los músculos lisos de las arteriolas.
2. Presión arterial: Se afecta en forma diferente de acuerdo a las acciones vasculares y cardíacas de la drogas Adrenérgicas.
3. Las arteriolas del músculo esquelético: sufren una acción vasodilatadora por acción beta 2
4. La circulación cerebral: acompaña en general a los cambios en la resistencia periférica (efecto alfa).
5. Los vasos arteriolares renales: Sufren importantes acciones al activarse predominantemente los receptores alfa por la Adrenalina.
6. La circulación coronaria: aumenta por la estimulación adrenérgica.  

Efectos cardiacos 

1. Frecuencia cardíaca: Todas las catecolaminas incrementan la frecuencia cardíaca.
2. Reflejos compensatorios: Los agentes adrenérgicos que activan los receptores alfa adrenérgicos.
3. Volumen minuto: Adrenalina y sobre todo isoproterenol, por activación de los receptores beta adrenérgicos, produce aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la fuerza de contracción.
4. Propiedades cardíacas fundamentales. Contractilidad: La estimulación ß1 incrementa la contractilidad.
5. Conductibilidad: La velocidad de conducción aumenta en el haz de Hiss, fibras de purkinge y ventrículos.
6. Automatismo: También se incrementa por el estímulo beta, pudiendo desarrollarse ciertas arritmias, extrasístoles (a veces ventriculares) y aparición de marcapasos ectópicos, por acción de agentes simpaticomiméticos a dosis altas.
7. Electro-cardiograma: La adrenalina  por ej. causa, con dosis alta, disminución de la onda T, que puede incluso hacerse bifásica, y el segmento S-T se desvía por debajo o encima de la línea isoeléctrica (S-T similar a la insuficiencia coronaria). Los cambios ECG se atribuyen a hipoxia miocárdica.

 Efectos sobre otros musculos lisos

1. Músculo liso bronquial: La activación de los receptores ß2 del músculo liso bronquial, produce broncodilatación. La adrenalina y el ISO son claramente efectivos en esta acción.
2. El músculo liso gastrointestinal: responsable de la motilidad y el tono GI, posee receptores alfa 2 y beta 2. Ambos producen relajación, por el contrario en los esfínteres del estómago e intestino, la presencia de receptores alfa 1 estimula su contracción.
3. En el ojo: el músculo radial del iris posee receptores alfa 1 y su activación produce contracción (midriasis). El músculo ciliar, tiene receptores beta cuya estimulación produce relajación para la visión lejana.
4. En útero: existen receptores alfa que provocan contracción (útero no grávido) y receptores beta 2 cuya activación produce relajación.
5. En la vejiga: el músculo detrusor posee receptores beta y su activación produce relajación. En cambio en el trígono y esfínter vesical existen receptores alfa que producen contracción luego de su activación.
6. En cápsula esplénica: la activación de los receptores alfa provoca contracción y la de los betas relajación. En el hombre la función de estos receptores parece ser poco importante.
7. En la piel:son evidentes los efectos de los receptores alfa en los músculos pilomotores que son contraídos por activación de los mismos.

Efectos metabolicos y endocrinos

La adrenalina, actuando sobre los receptores ß2 de los hepatocitos, incrementa la glucogenólisis y aumenta la gluconeogénesis, la activación de los alfa-receptores de los islotes de Langerhans (_alfa2) disminuye la secreción de insulina (efecto que predomina con la administración de adrenalina, ya que también existen receptores ß2 que estimulan la secreción de insulina).

Efectos sobre glandulas exocrinas

Los efectos sobre glándulas exocrinas no son pronunciados. Sobre glándulas salivales el simpático puede provocar una secreción rica en agua y potasio (efecto alfa), o en amilasa (efecto ß). Las glándulas.

Efectos sobre el sistema nervioso central

Los efectos de los medicamentos simpaticomiméticos sobre el SNC, se observan principalmente con el grupo de las anfetaminas, aunque también estos efectos pueden ser evidentes con cualquier simpaticomimético como vasoconstrictores, descongestivos, broncodilatadores y otros. Estos agentes tienen acciones periféricas alfa y ß y marcados efectos estimulantes en el SNC.

 Efectos mediados por receptores alfa y beta adrenérgico

tomado de: https://cahuanajohn.files.wordpress.com/2009/06/1-farmacologia-5volumenes.pdf