HISTORIA
Empezamos a tener
los primeros intentos documentados de sustituir la función mecánica
ventilatoria de una forma artificial Paracelso 1530
intentó reanimar a un paciente colocando un tubo en la boca e insuflando aire a
través de él Andreas Vesalius (1543) conecta la tráquea de un perro, por medio
de una cánula fabricada de caña e introduce aire utilizando un fuelle, logrando
mantener al animal con vida
En 1763, Smillie logró colocar un tubo de metal flexible en la tráquea y
utilizó su propio aliento para aplicar la presión positiva necesaria para
producir los movimientos respiratorios.
Construcción de los
primeros respiradores en siglo XIX, y así tenemos el primer ventilador a
presión positiva movido a pie por Fell y J. O´Dwye
En 1907,
Drager desarrolla el Pulmotor, el cual utilizaba un cilindro de oxígeno o aire
comprimido como fuente de energía para su funcionamiento y entregaba una mezcla
de estos gases y de aire ambiente al paciente, a través de una mascarilla
naso-bucal.
La epidemia de
poliomielitis en Dinamarca a primeros de los años 1950,
debe ser considerada como una circunstancia crucial en el desarrollo de la
ventilación mecánica Los anestesistas daneses optaron por la ventilación a
presión positiva, dados los malos resultados de la utilización de los tanques o
“pulmones de acero” Pero la ausencia de respiradores hizo que H. Lassen y B.
Ibsen movilizaran a equipos de estudiantes de medicina y enfermería para la
aplicación de ventilación manualmente, mediante bolsas ventilatorias.
1950, Ray Bennett, desarrolló una válvula de demanda
de oxígeno capaz de elevar presión durante la inspiración y caer a cero durante
la espiración. Este sistema, se convirtió en lo que ahora conocemos como
ventilación de presión positiva intermitente
Por las complicaciones
que se desarrollaban con los “pulmones de acero”, fue abandonándose a partir de
la década de los años 60 este modo ventilatorio. Se realiza la introducción de
la IPPV en patologías neuromusculares Esto fue seguido de la aparición de
nuevos modelos de respiradores a presión positiva, tanto ciclados por presión
como por volumen
En 1971,
Gregory ideó la CPAP, para mantener una presión positiva continua de la vía
aérea en respiración espontánea, que es una modalidad de soporte ventilatorio
La computarización
hizo su entrada en la ventilación mecánica con nuevas generaciones de
respiradores que liberaban volumen de la fuente de suministro de los gases a
alta presión del sistema de conducción general del hospital Un microprocesador,
al que se accedería por los mandos del respirador permitiendo numerosas
posibilidades y modalidades ventilatorias. El respirador PULMOSYSTEM de la
empresa carburos metálicos y el CPU de ohmedan pueden ser considerados los
primeros y mas ampliamente difundidos con esta tecnología
Las complicaciones,
hicieron que fueran apareciendo formas alternativas de ventilación mecánica
convencional como: Ventilación a alta frecuencia en sus distintas
modalidades., las que alcanzaron el desarrollo la ventilación oscilatoria y la
ventilación con sistema jet
LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Es un tratamiento de soporte vital, en el
que utilizando una máquina que suministra un soporte ventilatorio y
oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de
los pacientes con insuficiencia respiratoria. El ventilador mecánico, mediante
la generación de una gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea –
alvéolo) produce un flujo por un determinado tiempo, lo que genera una presión
que tiene que vencer las resistencias al flujo y las propiedades elásticas del
sistema respiratorio, obteniendo un volumen de gas que entra y luego sale del
sistema.
Tomado de: http://www.sati.org.ar/index.php/component/content/article?id=436:tratamientos-y-procedimientos&catid=64
PRESION POSITIVA
Consiste en crear
un gradiente de presión, mediante un ventilador desde el acceso a la vía aérea
hasta el alveolo. Esto hace que se genere un flujo de aire hacia el interior de
la vía aérea, produciendo con ello la inspiración, una vez cesada se inicia la
espiración de forma pasiva
CLASIFICACIÓN
Una manera de
clasificar inicialmente los modos de ventilación mecánica puede ser en función estas
“variables de fase”.
En función de cómo
se termine o limite la entrada del volumen corriente en el sistema respiratorio
(variable de ciclado), los modos de ventilación se pueden dividir en dos
grandes grupos: los limitados por presión y los limitados por volumen. Características
principales de ambos:
Limitados o
ciclados por presión: aportan y mantienen una determinada presión durante toda
la inspiración; el volumen corriente variará en función de esta presión
prefijada.
Limitados o
ciclados por volumen: entregan un volumen corriente determinado, y lo que
variará será la presión requerida para insuflarlo, en función de las
características mecánicas del sistema respiratorio.
CARACTERISTICAS
DIFERENCIALES
Las características
diferenciales entre la PCV y la PSV son:
- Mecanismo de ciclado: en la PCV el ciclado a la fase espiratoria es siempre por tiempo, ya que el tiempo inspiratorio es fijo. En cambio, en la PSV el ciclado es provocado por un descenso del flujo inspiratorio, es decir, la presurización de la vía aérea siempre se detiene antes de alcanzar la condición de flujo cero, y la duración de la fase inspiratoria depende del esfuerzo del paciente.
- Programación de la presión inspiratoria: en la PCV la presión inspiratoria puede prefijarse con relación al cero atmosférico o con respecto al nivel de PEEP, según la marca del ventilador, y en este caso el VT dependerá del gradiente de presión (Δ P) existente entre la presión inspiratoria y la PEEP. En cambio, la PSV suele establecerse sobre el valor de PEEP, y la presión inspiratoria total es el resultado de la suma de ambas presiones.
tomado de: http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C6.html#P331
MODOS DE LA VENTILACIÓN MECANICA
Los modos de
ventilación mecánica también se pueden clasificar en función de “quién”,
máquina o paciente, lleve a cabo las diferentes variables de fase. Es decir, en
función de quién realice el inicio de la inspiración, la terminación de la
misma y la interrupción de la entrada de gas si se excede un valor prefijado en
cada ciclo.
tomado de:
http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C6.html#P331
MODOS CONVENCIONALES DE LA VENTILACIÓN
VENTILACIÓN
CONTROLADA
Es el ventilador
quien controla todas las variables de fase: libera un número de ciclos
pautados, con el volumen (Volumen Control: VVC) (Fig. 1) o la presión (Presión
Control: VPC) (Fig. 2) fijada previamente, independientemente de los esfuerzos
inspiratorios del paciente, así como la duración de cada ciclo (tiempos
inspiratorio y espiratorio). Así, en el ventilador se programa tanto la
frecuencia como el volumen corriente (en VVC) o la presión (en VPC). Si el
paciente no está en apnea o bien sedado y/o relajado puede existir
"lucha" (desadaptación) con el respirador.
VENTILACIÓN
ASISTIDA
El paciente
"dispara" la máquina al realizar un esfuerzo inspiratorio, y ésta le
“asiste”, le manda un ciclo de gas a presión positiva con el volumen o la
presión prefijadas (ventilación asistida por volumen o ventilación asistida por
presión, respectivamente). La frecuencia respiratoria la dicta el paciente, y
si ésta es alta, dará lugar a un volumen minuto alto y a hiperventilación. La
combinación de esta modalidad con la controlada, ha dado lugar a la Ventilación
asistida/controlada (VAC) (Fig. 3), donde el ventilador sensa los esfuerzos inspiratorios
del paciente, cuando están presentes, y los asiste liberando un ciclo con el
volumen o la presión prefijada, pero también cicla automáticamente en ausencia
de estos esfuerzos (se pautan un número de ciclos "controlados").
TOMADO DE: Fundamentos de
fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica
VENTILACIÓN
ASISTIDA CONTROLADA (A/C)
es la modalidad más
utilizada, sobre todo al inicio del soporte ventilatorio. Puede aplicarse con
control de volumen (VCV, volume controlled ventilation) o de
presión (PCV, pressure controlled ventilation). En el modo
controlado por volumen se programa una frecuencia respiratoria mínima, pero el
paciente puede disparar el ventilador a demanda y recibir respiraciones
adicionales, siempre que su esfuerzo inspiratorio alcance el nivel de
sensibilidad prefijado. Si el ventilador no sensa ninguna actividad del
paciente, proporciona todas las respiraciones a intervalos de tiempo regulares.
En cualquier caso, la máquina suministra en cada ventilación el volumen
circulante o la presión inspiratoria preestablecidos En otras palabras, la
ventilación asistida-controlada permite al paciente variar la frecuencia
respiratoria, pero no el tipo de ventilación.
Ventajas:
- Asegura un volumen minuto mínimo y combina la ventilación controlada con la posibilidad de sincronización entre el paciente y el ventilador.
Desventajas:
- Asincronía respiratoria con flujo inspiratorio o sensibilidad inadecuados.
- Inducción de alcalosis respiratoria.
- Empeoramiento del atrapamiento aéreo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
- Riesgo de ventilación irregular con cambios en la mecánica ventilatoria cuando se utiliza PCV.
VENTILACIÓN
MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
En la SIMV, la
ventilación mandatoria es suministrada en sincronía con el esfuerzo
inspiratorio del paciente (asistida), si es detectado por el ventilador durante
un periodo de tiempo o «ventana de asistencia», determinada por la frecuencia
respiratoria programada. En caso contrario, el ventilador proporciona una
ventilación controlada, de forma similar a la CMV. Las respiraciones
espontáneas pueden ser asistidas con presión de soporte (SIMV-PSV) para
disminuir el trabajo respiratorio.
Ventajas:
- Utilización de la musculatura inspiratoria.
- Disminución de los efectos hemodinámicos adversos.
- facilidad para la retirada.
- Disminución de la dependencia.
- Puede combinarse con otros modos de ventilación en el periodo de ventilación espontanea, específicamente con ventilación con presión de soporte (PSV) o con presión positiva continua en la vía área (CPAP).
- Menos efectos cardiovasculares adversos.
- Mantiene una ventilación minuto mínima.
- El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde soporte ventilatorio casi total hasta ventilación espontánea.
- Puede utilizarse como técnica de deshabituación del ventilador, reduciendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones mecánicas, mientras el paciente asume de forma gradual un mayor trabajo respiratorio.
Desventajas:
- Similares a las de la ventilación asistida-controlada.
- Se ha demostrado que es la modalidad menos útil para retirar el ventilador, si no se usa presión de soporte en las respiraciones espontáneas.
- Imposibilidad de controlar adecuadamente la relación entre inspiración y espiración, dada la variabilidad de la frecuencia respiratoria mecánica y la presencia de respiraciones espontáneas.
tomado de: Fundamentos de
fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica
VENTILACIÓN
REGULADA POR LA VENTILACIÓN MINUTO (MMV)
Constituye un avance de la SIMV. En esta técnica el
volumen minuto (V´) total permanece constante y la frecuencia de los ciclos
controlados o “mandatorios” varia automáticamente sin intervención humana, en
función de la actividad espontanea del paciente. El ventilador se programa en un V´ constante y
la frecuencia de MMV aumentará en caso
de que la suma total de volumen espirado en ciclos espontáneos y
ciclos automáticos sea inferior al V´ aumenta por encima del programado como consecuencia de una mejor actividad inspiratoria del paciente, la frecuencia de
ciclos controlados disminuirá.
LIMITACIONES 3 FACTORES:
- Técnico: no todos los ventiladores posen este modo ventilatorio.
- La MMV, aunque asegura un nivel de ventilación minuto mínimo, no tiene en cuenta la frecuencia respiratoria ni la calidad del intercambio gaseoso.
- Por se un modo presente tan solo en algunos modelos de ventiladores, no existe una familiarización adecuada con uso por parte del personal de cuidado respiratorio, debido a que es no convencional.
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)
Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el
paciente, limitado por presión y ciclado
por flujo .Mecánicamente se asemeja a la
ventilación asistida puesto que el paciente activa la fase inspiratoria. La
diferencia entre los dos radica en que en el modo asistido se entrega un
volumen o una presión predeterminada y en PSV el ventilador detecta el esfuerzo
y lo acompaña con un nivel de PSV
prefijada durante todo el ciclo inspiratorio; se emplean niveles de
presión altos en las etapas iniciales,
que se disminuyen gradualmente
dependiendo de la respuesta del paciente relacionada principalmente con la
frecuencia respiratoria, el VT y la contracción de músculos accesorios de la inspiración.
Si se detecta taquipnea, disminución de
VT o actividad de accesorios la PSV debe ser incrementada. En este modo el ventilador regula internamente
el flujo y utiliza una onda desacelerada que permite el acompañamiento.
El mecanismo cíclico es principalmente flujo
dependiente, cuando este disminuye el
ventilador interpreta la señal como relajación de los músculos inspiratorios y
el sostén cesa, durante la fase de desaceleración puede programarse el
porcentaje del flujo al que termina la fase inspiratoria / es decir la variable del ciclo), lo que
quiere decir que, existe la posibilidad de implementar porcentualmente una sensibilidad
espiratoria para cambiar de inspiración a espiración
; cuando el valor cae al porcentaje del flujo programado – con respecto al
inicial, se produce el cambio de inspiración a espiración . Valores altos ( más cerca de 100%) se
utilizan en defectos obstructivos y valores bajos (más cerca de 0), en defecto restrictivo
Ventaja
- Es el incremento en el volumen corriente espontaneo lo que posibilita la disminución de la frecuencia de SIMV y la evolución hacia la extubacion.
- Si el nivel de presión es adecuado la frecuencia espontanea tiene a disminuir.
Desventaja
- La dependencia que puede generarse, situaciones usualmente observadas en el paciente con enfermedad neuromuscular.
tomado de: Fundamentos de
fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica
PRESIÓN POSITIVA
CONTINUA EN LAS VÍAS AÉREAS (CPAP)
Consiste en el mantenimiento de una presión supra
atmosférica durante la espiración en el paciente que respira espontáneamente,
lo cual produce un incremento en la presión traspulmonar durante la espiración.
El sistema de administración es relativamente sencillo.
La utilidad de la CPAP se explica por la facilitación
de la apertura alveolar durante la fase inspiratoria, y principalmente por la
oposición al colapso alveolar en fase espiratoria.
INDICACIONES
- Recién
Nacidos
- Hipoxemia
- Atelectasias
- Sobre carga
del líquido pulmonar
- Apnea
- Periodos de
posoperatorios inmediatos
INDICACIONES DE CPAP EN
RECIEN NACIDOS:
- EMH
- Edema
Pulmonar
- Posoperatorio
- Bronquiolitis
- Apneas
- Síndrome de
aspiración del líquido amniótico meconiado: Niveles bajos de presión ( 2 a
3 cmH2o)
SISTEMAS DE CPAP
La CPAP instalada debe ser acorde con las
posibilidades del sitio en el cual se instaure. Se esquematiza un modelo
sencillo que puede ser confeccionado fácilmente con elementos de uso cotidiano
en un medio hospitalario.
La presión en fase espiratoria es proporcionada por
una columna de agua, la cual forma un sistema de baja resistencia, en el que la
pendiente del segmento espiratorio de la curva ventilatoria depende en forma
exclusiva de las características físicas del pulmón.
CARACTERISTICAS MINIMAS
DEL CPAP:
- Aplicación y
retiro faciales
- Esterilizable
- Económico
- Debe
posibilitar la colocación de un método de humidificación en el sistema
- Debe tener
una válvula de escape para los casos de sobrepresión
VENTAJAS DE LA CPAP A
TRAVES DEL TET
- El nivel de
presión es fijo
- No produce
distención gástrica
DESVENTAJAS DEL CPAP A
TRAVES DEL TET
- Todas las
desventajas relacionadas con la intubación endotraqueal
- Aumenta el
riesgo de barotrauma
CONTROLES DEL SISTEMA DE
CPAP
- Referente al equipo utilizado:
·Fuente:
Se debe tener prevista una potencial falla en la
fuente suministrada de gas
· Conexiones:
Deben ser reducidas y herméticas
·Humidificación:
El sistema debe ofrecer la posibilidad de instalar un
humidificador de buena calidad así como un sistema de calentamiento que eleve
la temperatura por lo menos hasta 28° c con la pieza nasal de 30°c con el TET.
· Presión
y Fio2: Nivel de presión debe ser constante.
FIO2
|
Nivel
de CPAP ( cmH2o)
|
Inicio 0.4
|
3 a 4
|
0.4 a 0.6
|
4 a 6
|
0.6 a 0.8
|
6 a 8
|
Mayor de 0.8
|
Ventilación Mecánica
|
NO CONVENCIONALES DE LA VENTILACIÓN
VENTILACIÓN DE ALTA
FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO)
Se define como un modo de ventilación mecánica que usa
frecuencias respiratorias por encima de 150, donde se manejan volúmenes
corrientes mayores que el espacio muerto anatómico ( 1 a 2 mi/ kg de peso) y
maneja tiempo inspiratorios reducidos.
CURVA PRESION- VOLUMEN
PARAMETROS: 1
Hertz = 60 Respiraciones x min
Mayor de 2 Kg
|
15 Hz x 60 = 900 Respiraciones
|
2 – 12 Kg
|
10 Hz x 60 = 600 Respiraciones
|
13 – 20 Kg
|
8 Hz x 60 = 480 Respiraciones
|
21 – 30 Kg
|
7 Hz x 60 = 420 Respiraciones
|
30 Kg
|
6 Hz x 60 = Respiraciones
|
VENTILACION CON
LIBERACION DE PRESION EN VA(APRV)
Es una modificación del CPAP en la cual se utiliza una
valvula de liberación de presión durante el ciclo ventilatorio que permite una
rápida y transitatoria disminución de la presio a un nivel mas bajo que el
establecido de CPAP.
El volumen corriente en APRV depende de la
distensibilidad pulmonar, la resistencia de las vías aéreas y la duración de la
liberación de la presión.
VENTAJAS:
- Disminución
de la PIM: Este efecto disminuye la sobre distensión alveolar y previene
la aparición de condiciones de zona I
de west en los pulmones.
- Equilibra la
relación V/Q por mejoría en la distribución regional de la ventilación
- Disminuye la
ventilación de espacio muerto normalizando la relación VD/VT
- Disminuye la
presión positiva intratoracica generando ventajas hemodinamicas
La frecuencia de liberación más comúnmente utilizada
se sitúa alrededor de 20 veces por minuto con un tiempo promedio de 1.5
segundos por cada periodo de liberación.
DESVENTAJAS:
- Disminución de la presión traspulmonar
VENTILACIÓN
PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV)
En ciertas
condiciones muy específicas, es posible e incluso deseable instaurar
ventilación independiente para cada pulmón. En este modo deben utilizarse tubos
endotraqueales de doble luz y dos ventiladores conectados en serie, uno
funcionando como “maestro” y el otro como “siervo”. Los parámetros de cada
ventilador se programan de acuerdo a los requerimientos específicos de cada
pulmón. Está indicado en cirugía pulmonar unilateral, en la protección del
pulmón expuesto a agresión proveniente del otro pulmón (pus o cavitación
maligna, hemoptisis masiva y lavado pulmonar unilateral), y en la separación de
la ventilación por severos procesos asimétricos.
Técnica que se
utiliza para aplicar ventilación de manera individual a cada pulmón. Ventilar cada
pulmón con diferentes parámetros con el fin de optimizar la ventilación, la
oxigenación, y el shunt intrapulmonar.
Para esto se
utiliza un tubo endotraqueal doble lumen (TDL) y dos ventiladores mecánicos
(VM) sincronizados.
CLASIFICACION
VENTILACIÓN INDEPENDIENTE
SINCRÓNICA:
- inspiración simultánea en los dos pulmones
- cada pulmón puede ser programado con volumen corriente o
presiones inspiratorias diferentes
VENTILACIÓN INDEPENDIENTE ASINCRÓNICA
- modos y parámetros ventilatorios diferentes a cada pulmón
- programación diferencial de la frecuencia respiratoria, presiones o volúmenes y flujo (Lozano, 2016)
INDICACIONES
- Post operatorio de trasplante pulmonar unilateral o
bilateral
- Distres respiratorio
- Enfermedad pulmonar bilateral
- Patología pulmonar asimétrica
- Pacientes con trauma torácico
- Pacientes con fracaso de modos ventilatorios
convencionales
- Cáncer pulmonar
- manejo de fistula bronco pleural
- corrección de la hipoxemia severa y potencialmente fatal debida a alteración en la relación V/Q: neumonía, contusión pulmonar, hemorragia pulmonar o atelectasias refractarias.
COMPLICACIONES
- lesiones a nivel de las cuerdas vocales
- lesiones a nivel de la tráquea
- lesiones a nivel de bronquios
- obstrucción de tubo de doble lumen
- dificultad en la succión
- barotrauma
INSUFLACIÓN
TRAQUEAL DE GAS (TGI)
Es un modo adyuvante
en los casos en que se necesita reducir la ventilación minuto sin producir
hipercapnia. Por tal razón, es una forma de ventilación con protección
pulmonar. Permite disminuir el VT y la PIM hasta niveles de 20 y 25% de los
valores basales respectivamente. Se utiliza un catéter colocado cerca de la
carina a través del cual se produce la insuflación con flujos variables entre
0.1 y 0.8 L/min/kg. Durante la insuflación traqueal de gas (TGI) el flujo
diluye el CO 2 acumulado en el espacio muerto proximal al punto de insuflación
y, por lo tanto, hay menos CO 2 reciclado en la inspiración con lo cual mejora
la eficiencia del VT. La turbulencia generada en la punta del catéter puede
aumentar la mezcla de gas en las porciones distales de la vía aérea aumentando
aún más la eliminación de CO 2 . Las complicaciones descritas con este modo se
relacionan con el daño en la mucosa producido por el flujo mismo,
potencializado por el movimiento constante del catéter y la humidificación deficiente, la oclusión del tubo endotraqueal si el catéter
es pasado a través de él, la interferencia en la aspiración de secreciones y el
riesgo de barotrauma secundario a la sobreinflación.
VOLUMEN GARANTIZADO
El modo VG es una forma de ventilación limitada por presión, controlada
por volumen y ciclada por tiempo o flujo. El operador elije un volumen
corriente preestablecido y establece una presión límite por sobre la presión
inspiratoria (presión de trabajo) ajustada.
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Articulo
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Link
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Ventilación mecánica
Mechanical Ventilation
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A prospective comparison of the efficacy and
safety of fully closed-loop control ventilation (Intellivent-ASV) with
conventional ASV and SIMV modes
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Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente
(NAVA) o ventilación de soporte de presión (PSV) durante pruebas de
respiración espontánea en pacientes críticamente enfermos: una prueba
cruzada.
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Asistencia ventilatoria ajustada a la neuralidad
en comparación con otras formas de ventilación activada para el soporte
respiratorio neonatal.
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Ventilación mecánica:
Conocimientos básicos
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VENTILACION CON VOLUMEN GARANTIZADO
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Experimental study of airway pressure release
ventilation in
the treatment of acute respiratory distress
syndrome
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Influencia de la educación sanitaria en la
adherencia al tratamiento con presión
positiva continua (CPAP)
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Bias flow rate and ventilation efficiency
during adult high-frequency oscillatory
ventilation: a lung model study
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Características de los pacientes que reciben
ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos: primer estudio
multicéntrico chileno
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BIBLIOGRAFIA
|
Santos JA, Net A. Inicio de
la ventilación mecánica. Objetivos e indicaciones. In A. Net, S. Benito,
editors. Ventilación mecánica. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona. 1998.
45-54.
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BIBLIOGRAFIA
|
Rialp G, Net A. Mandos
comunes de los ventiladores. In A. Net, S. Benito, editors. Ventilación
mecánica. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona. 1998. 35-44.
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BIBLIOGRAFIA
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Putensen C, Hering R,
Muders T, Wrigge H. Assisted breathing is better in acute respiratory
failure. Curr Opin Crit Care. 2005; 11(1): 63-8.
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